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Técnica Cirúrgica Pinhole: perspectivas históricas

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Técnica Cirúrgica Pinhole: perspectivas históricas

O objetivo deste artigo é apresentar a história da cirurgia mucogengival do passado ao presente e descrever, de acordo com uma perspectiva histórica, a introdução de um novo procedimento sem incisões e sutura para a nova cobertura radicular, denominado Técnica Cirúrgica Pinhole – Pinhole Surgical Technique™ (PST™).

História dos enxertos gengivais
Na história das inovações mais importantes e dos maiores desenvolvimentos ligados à cirurgia mucogengival, o novo procedimento denominado Pinhole Surgical Technique (PST), Técnica Cirúrgica Pinhole em tradução livre, é considerado uma inovação absolutamente relevante. Tal técnica, que não usa bisturis nem de pontos de sutura para a nova cobertura radicular, baseia-se nos princípios da cirurgia mini-invasiva introduzida na periodontia em 1992 por Shanelec e Tibbetts.

A PST, entendida como um novo procedimento microcirúrgico, pode ser considerada uma das descobertas mais recentes na evolução da cirurgia dos tecidos moles desde a introdução da cirurgia plástica há 2.600 anos. Justamente por este motivo, não se pode realizar um estudo histórico da cirurgia mucogengival sem considerar a história da cirurgia plástica.

As primeiras cirurgias plásticas remontam a 600 a.C., como relatado nas páginas do Sushruta-Samhita, uma coletânea ayurvédica que descreve operações de cirurgia plástica no nariz, nas orelhas e nos lábios1. O distrito de Kangra, em Himachal Pradesh, na Índia levou adiante a antiga herança das técnicas de cirurgia e se tornou famoso pela presença de conhecidos cirurgiões plásticos. Uma descrição do século XVII relata uma operação nestes termos: “O nariz da paciente foi cortado como punição por adultério. Uma camada de cera foi adaptada ao molde do nariz. Foi, consequentemente, achatado e apoiado na frente e foi desenhada uma linha em torno da cera. O operador dissecou a quantidade de pele necessária para recobri-lo, deixando um pequeno retalho entre os olhos. Assim, foi preservada a circulação até que não houvesse uma união entre os tecidos”.2

As descrições das técnicas cirúrgicas de Sushruta-Samhita foram traduzidas para o árabe no século VIII. Tais práticas chegaram à Europa, mais especificamente à Itália em 1400 e foram incorporadas ao método de Gustavo Branca.3

A medicina italiana foi influenciada pelo conhecimento aprofundado da anatomia vascular que remontam ao Renascimento. Combinando, portanto, os métodos de Sushruta-Samhita aos novos conhecimentos no campo vascular, Branca desenvolveu técnicas de reconstrução da face e do nariz com retalhos a partir dos zigomas ou do braço.

Mais tarde, em 1597, Gasparo Tagliacozzi, de Bolonha, publicou o De curtorum cirurgia per insitionem, seu manual para a reconstrução cirúrgica das feridas no rosto dos soldados.4 Descreveu a reconstrução do nariz utilizando a pele do braço e a substituição das orelhas e dos lábios com retalhos pediculados. Em 1804, Giuseppe Baronio, de Milão, publicou Degli innesti animali (Os enxertos animais): trata-se da primeira referência sobre enxertos autógenos de pele vindas do mesmo indivíduo.5 Cem anos depois, em 1906, Iginio Tansini,5 também de Milão, realizou o primeiro retalho muscular para voltar a cobrir um grande defeito residual de uma cirurgia de mastectomia.6

Esses procedimentos não foram introduzidos como rotina diária na América até 1970.

A história dos enxertos gengivais segue um caminho parecido. Em 1912 Robert Neumann descobriu o retalho mucogengival,7 demonstrando que ele continuava vital quando não era separado do suporte vascular. Por várias décadas, o retalho reposicionado apicalmente foi utilizado para criar recessões gengivais iatrogênicas para tratar as bolsas periodontais. Em 1956, Grupe e Warren expandiram o conceito de retalho com o retalho reposicionado lateralmente para a resolução das recessões;8 esse retalho era um descendente direto do retalho pediculado de Branca. A maior limitação dos retalhos pediculados era a quantidade escassa de tecido de doação adjacente e a possibilidade de perda de tecido gengival nas regiões doadoras. Todavia, essa foi a primeira técnica capaz de obter uma nova cobertura radicular satisfatória.

Os enxertos gengivais livres, nos quais, portanto, o suporte vascular era dissecado, foram descritos pela primeira vez por William Younger em 1939. O enxerto gengival livre foi redescoberto por King, Pennel e Bjorn no início dos anos 1960 e ficou popular no final da mesma década por Sullivan e Atkins.9-12 Em todo caso, tal procedimento não era capaz de dar uma nova cobertura radicular previsível e, geralmente, era acompanhado por morbidez do paciente devida à região de retirada palatal.

Foi um alívio quando, em 1985, foi introduzido por Langer e Calagna o enxerto subepitelial.13 Essa nova proposta, ao lado da técnica de túnel proposta por Nelson e Raetzke, sempre em 1985, tornou a nova cobertura radicular mais previsível e menos invasiva.14,15,16

Na última década foi introduzida uma revolução no campo da cirurgia médica, que tornou necessária uma nova formação para milhares de cirurgiões e o rearranjo das salas cirúrgicas.17 Essa revolução é devida à introdução do microscópio e da cirurgia endoscópica, especialmente na colecistectomia e na reparação por via artroscópica dos problemas articulares nos joelhos.18

A microcirurgia nos dias de hoje é aplicada a um grande espectro de especialidades médicas, do enxerto de fígado às operações de bypass coronário.19,20 Essas cirurgias possuem uma dimensão de incisão tão pequena que, uma vez suturadas, os tecidos podem ser recobertos por uma pequena tira de tecido adesivo. Esses procedimentos são uma evolução natural da revolução microcirúrgica que começou no início dos anos 1960 e que culminou na medicina microcirúrgica moderna.21 Um fator fundamental para a aceitação profissional e pública da microcirurgia foi a redução significativa da morbidez e da dor.

Na linguagem comum, com o termo “microcirurgia” se entende uma técnica cirúrgica cuja visão normal do cirurgião é ampliada pelas possibilidades do microscópio. No entanto, num sentido mais amplo, a microcirurgia implica numa extensão dos princípios cirúrgicos que compreendem uma atenção especial à gestão dos tecidos, incisões de dimensões reduzidas e um contato preciso entre os tecidos dos retalhos depois da sutura. Shanelec e Tibbetts introduziram esses princípios na periodontia em 1992, melhorando os resultados da terapia e reduzindo as consequências pós-operatórias.

fonte: Dentista Hoje, escrita por John Chao, D.D.S., J.D., M.A.G.D. e Dennis Shanelec, D.D.S
imagem retirada de http://www.dentistahoje.com.br/tecnica-cirurgica-pinhole-perspectivas-historicas/