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Dor e subjetividade semiológica

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Dor e subjetividade semiológica

É possível estabelecer com certeza o que é mensurável e o que não é?

Antes de tudo, é preciso definir com clareza o que é a mensuração: é a atribuição de um intervalo de valores a uma propriedade física particular, também chamada mensurando. Esse conceito simples pode ser aplicado muito intuitivamente a superfícies, comprimentos, pesos, temperaturas ou a uma simples contagem, como a de glóbulos vermelhos, mas tudo muda quando se deve medir ou quantificar algo subjetivo como a dor.

Aliás, a mensuração é prática e necessidade cotidiana, fundamental tanto no âmbito clínico quanto no de estudos médico-científicos. Além disso, é possível afirmar que a sintomatologia dolorosa constitui um parâmetro importante e é parte integrante de várias experiências clínicas. Assim, torna-se necessário estabelecer um método para ter dados confiáveis, menos aleatórios e com uma discreta sensibilidade na avaliação do sintoma da dor. Tais dados realmente são fundamentais no diagnóstico de uma patologia, ao estabelecer a validade de um processo cirúrgico (por exemplo, são comparados dois tipos de cirurgia, avaliando o desconforto pós-operatório), e, ainda, são avaliados estatisticamente para chegar às devidas conclusões do procedimento.

Nesse caso, a pergunta a fazer é: como se pode medir algo imensurável?

O fato de a sintomatologia dolorosa ser uma experiência subjetiva e estreitamente pessoal implica quantificar o sintoma com valores mais ou menos repletos de objetividades individuais, em geral não facilmente quantificáveis e padronizáveis por médicos e pesquisadores. Em suma, é muito difícil medir e avaliar a dor em sua totalidade, a menos que:

? se baseie na descrição da dor do paciente e das sensações dele, portanto, uma autodescrição derivante do diálogo consigo. Nesse caso é avaliado um sintoma verbal;

? se observem as reações, que podem ser inúmeras, do paciente à dor: o indivíduo pode não mover a mandíbula por causa da dor na articulação temporomandibular, a mímica facial pode estar alterada por causa da sintomatologia álgica, a posição de um membro pode estar antinatural devido à distorção de uma articulação do ombro ou do braço, um ritmo sono-vigília pode ficar alterado devido a uma dor crônica central ou periférica. Nesses casos, o médico observa as atitudes físicas ou as condições de vida modificadas por causa da dor. Esses sintomas correspondem a sinais não verbais;

? se utilizem aparelhagens especiais, como a ressonância magnética funcional, que permite visualizar a ativação das áreas cerebrais envolvidas na transdução do sinal álgico. Obviamente, não são aplicáveis na prática cotidiana por motivos econômicos e práticos.

No âmbito das avaliações clinicossemiológicas de um paciente com dor pode haver um suporte instrumental, que, embora não avaliando diretamente o mensurando (portanto, a dor), pode facilitar sua compreensão. Instrumentos como o algômetro a pressão no exame dos trigger points miofasciais realmente possibilitam outra análise da dor.

As avaliações anamnésicas representam etapas indispensáveis para uma interpretação correta da sintomatologia dolorosa referida e um conhecimento mais ponderado da personalidade do paciente examinado, mas é mediante a aplicação de testes que se obtém uma mensuração precisa da dor.

A dor
Antes de tudo, observemos o que é a dor. De acordo com a definição da International Association for the Study of Pain (Iasp – Associação Internacional para o Estudo da Dor) de 1986 e segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), “a dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada à lesão do tecido, no ato ou potencial, ou descrita em termos de lesão”. Ela não pode ser descrita como um fenômeno exclusivamente sensorial de natureza endógena e/ou exógena, mas deve ser vista como a composição:

? de uma parte perceptiva (a nocicepção) que constitui a modalidade sensorial “pura”, a qual permite a recepção e o transporte ao sistema nervoso central de estímulos potencialmente prejudiciais ao organismo;

? de uma parte experencial, portanto totalmente pessoal, a verdadeira experiência da dor, que é o estado psíquico ligado à percepção e à elaboração de uma sensação desagradável.

O componente perceptivo da dor ou componente neurológico é constituído por um circuito de três neurônios que enviam o estímulo doloroso da periferia ao córtex cerebral.

Mediante os tratos espinotalâmicos, a partir do tálamo os sinais algógenos alcançam o sistema límbico, onde são elaborados como elementos emotivos e conscientes. As partes emotiva e experiencial da dor ou o componente psíquico, responsável pela avaliação subjetiva e crítica do impulso algógeno, referem-se ao sistema límbico, que é um conjunto de estruturas complexas que circundam o tronco cerebral. A projeção dos sinais algógenos no sistema límbico é sempre a base para o efeito que tem no estado de ânimo da dor, que deixam os indivíduos inquietos e tristes. Contrariamente, o sistema límbico também determina o nível de percepção consciente da dor. Quem está eufórico ou em choque não sente dor e, ao contrário, quem é hipocondríaco ou ansioso sente de maneira acentuada até mesmo mínimos estímulos prejudiciais. Na verdade, alguns estudos demonstram como escutar música, influenciando o humor, pode fazer variar a intensidade da dor pós-operatória e da ansiedade pré-operatória.1

A dor não é controlada fisiologicamente apenas pelo sistema nervoso, mas também pelos sistemas hormonais, imunológico e endocrinometabólicos. Isto poderia explicar a grande diferença de leitura da dor entre os dois sexos, comprovada pelos valores médios das diversas escalas de leitura dos estímulos algógenos que resultariam significativamente mais altos em pacientes femininos.2

Portanto, a experiência da dor é determinada pela dimensão afetiva e cognitiva, pelas experiências passadas, pela estrutura psíquica e emotiva e por fatores socioculturais.

Do ponto de vista neurofisiológico, o sintoma da dor torna-se vital para a harmonia funcional e homeostática dos seres vivos. É, principalmente, um sistema de defesa essencial para evitar e prevenir danos orgânicos e biológicos, mas torna-se patológica quando se automantém.

fonte: Dentista Hoje, escrita pelos doutores Dario Costantino, Lorenzo Azzi, Gianpaolo Bombeccari, Francesco Spadari e Giovanni Zucchelli
imagem retirada de http://www.dentistahoje.com.br/dor-e-subjetividade-semiologica/