Preparo Químico e Mecânico em Endodontia

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INSTRUMENTAÇÃO DE CANAIS

Consiste basicamente em limpeza e modelagem dando uma forma ao canal para que depois ele possa receber a obturação.

Conceito: “consiste na correta limpeza e modelagem do sistema de canais radiculares” (Cleaning and Shaping).

OBJETIVO DA LIMPEZA

Remover todo o conteúdo do sistema de canais radiculares antes e durante a modelagem.

LIMPEZA REMOVE

- tecido pulpar vivo ou inflamado;
- tecido pulpar necrosado;
- bactérias e seus produtos;
- alimentos, cáries;
- nódulos (algumas vezes não se consegue retirar);
- instrumentos fraturados (algumas vezes não se consegue retirar);
- material obturador contaminado;
- dentina infectada ou não;
- raspas dentinárias.

OBJETIVO DA MODELAGEM

- deve-se ampliar para poder receber o material obturado (mesmo que seja um procedimento conservador).
- retificar o mais possível as curvaturas do canal radicular (se for bem curvo não tem como ratificar, mas tem como diminuir sua curvatura).
- alargar e alisar as paredes do canal alargando-o, atribuindo-lhe uma conformação cônica.
- Prepara o batente para o travamento do cone no momento da obturação.

MEIOS EMPREGADOS PARA A LIMPEZA E MODELAGEM

- físicos;
- químicos;
- mecânicos.

IMPORTÂNCIA

“De todas as etapas do tratamento de canal radicular a limpeza e a modelagem são consideradas as mais importantes.”
“O mais importante na terapêutica endodôntica dos canais radiculars é o que se retira do seu interior e não o que se coloca nele” (Sachs Kettler).
“Todas as fases de tratamento endodôntico são importantes, independentes e fundamentais” (Mário Leonardo).

SOLUÇÕES IRRIGADORAS MAIS EMPREGADAS

- a mais usada é o hipoclorito em diferentes concentrações. É muito utilizado pois ele apresenta duas funções fundamentais: tem excelente propriedade antimicrobiana e tem capacidade solvente de tecidos orgânicos (conteúdo da polpa, como o colágeno) removendo dessa forma a parte orgânica do Smear Layer.
- durante o preparo usa-se o hipoclorito: Milton (1%), para irrigação Labarraque (2,5%) – que é a mais utilizada – e Soda clorada (entre 4 a6%).
- após o preparo: Ácido Etleno Diamino Tetracético (EDTA) – só remove a parte inorgânica do Smear Layer, pois a parte orgânica já foi removida pelo hipoclorito.

MEIOS FÍSICOS: IRRIGAÇÃO E ASPIRAÇÃO

São fundamentais para o sucesso do tratamento. Deve existir uma excelente irrigação e aspiração, deixando o canal sempre inundado com o produto.
Cuidados técnicos:
- no início a agulha deve ser posicionada na câmara pulpar de dentes com canais atrésicos; a agulha não vai até o fim, devendo a irrigação ser realizada por capilaridade (irriga a solução com a lima dentro do canal).

MEIOS MECÂNICOS

Consiste na ação mecânica dos instrumentos no canal radicular, objetivando a limpeza e obturação de uma conformação cônica de apical para cervical.

PRINCÍPIOS E CONCEITOS

- o primeiro instrumento que se adapte anatomicamente ao CT independente da técnica é chamado de instrumento apical inicial ou memória 1 (M1) e o último instrumento que se adapta no CT é a memória 2 (M2). O primeiro instrumento que adapte primeiro ao forame é o instrumento patência.
- apresentação de instrumentos é bi digital e apoia os outros dedos em alguma parte da boca, lábio, bochecha para que o instrumento realize a sua cinemática de corte adequada.
- os instrumentos deverão ser manipulados com delicadeza e ao mesmo tempo com firmeza para que seja realizado o corte da dentina. Só não deve ser forçado.
- movimento circunferencial: é ir de encontro a todas as paredes do canal, devendo tocar em toda a sua periferia. Durante o preparo, o instrumento deverá atuar sobre todas as paredes do canal radicular. Isso ocorre muito em canais de forma oval, tanto com as Gates, quanto com as limas.
- desgaste anti-curvatura: nos canais de molares e pré-molares (ou seja, todos que tenham curvas) devemos realizar os desgastes voltados para a zona de segurança que é a zona contrária à de furca (zona de segurança). A área voltada para a furca é uma zona de risco pois tem menos espessura de dentina (ABOU-ROSS).
- recapitulação: independente da técnica de preparo empregada, o instrumento patência deverá ser sempre reutilizado a fim de descobrir o forame. Sempre entre cada instrumento a ser utilizado novamente devemos utilizar o instrumento patência, irrigar e inundar.
- limpeza do forame? A desobstrução de forame será realizada mediante o emprego da lima patência e de mais uma ou duas.

Na verdade não existe a limpeza do forame. O forame é formado por cemento e se abre como um cone em direção apical e a ponta da lima é cônica, então microscopicamente não existe uma limpeza de forame. Só toca algumas paredes. Será sempre realizado com a lima da patência e mais dois instrumentos acima do da patência com rotação alternada e contínua.

Estudos mostram que nenhum instrumento se adapta ao forame apical. A falha de adaptação do instrumento ao forame é devido ao diâmetro muito maior do forame apical e / ou ao formato irregular do forame ao formato da lima de patência.

- quanto e como deve-se alargar no terço apical? Existem muitas divergências onde alguns aumentam muito e outros bem pouco. Deve-se ampliar o suficiente para obturar e que seja permitida a instrumentação.
à GROSSMAN: “A limpeza e modelagem é a parte mais importante da terapia do canal radicular”.
à SCHILDER: “Limpeza e modelagem é a base para o sucesso da terapia endodôntica”.
à SIMON: “A literatura tem demonstrado que os canais devem ser ampliados suficientemente para remover debris e para a irrigação adequada”.
à BUCHANANN: “...demonstrou que os sistemas de canais devem ser ampliados no mínimo até uma lima 40, para que a irrigação seja adequada até o terço apical”.

Uma instrumentação com limas maiores não só permite uma irrigação adequada, mas também elimina significativamente a bactéria remanescente no sistema de canais.
• WU: demonstrou que a redução bacteriana aumentou quando saz a ampliação do canal, mas o completo desbridamento não é possível.

Obs.: instrumentos maiores limpam melhor o terço apical que instrumentos menores. Os preparos maiores produzem uma maior redução das bactérias remanescentes, assim como uma redução de debris dentinários quando comparados a preparos menores.

A redução bacteriana é maior quando se alarga mais.

- pré-curvamento: a instrumentação de canais curvos é sempre um procedimento difícil e trabalhoso, exigindo muita disciplina, atenção e delicadeza no uso dos instrumentos, os quais deverão ser em determinados casos pré-curvados, quando forem de aço inoxidável. Estes modelos em limas 10, 15, 20 já possuem certa flexibilidade devido à espessura (são bem finos), e não necessitam de pré-curvamento. A partir da lima 25, é aconselhável que se utilize a lima tipo NITI. Existem alguns canais que mesmo com as limas 10, 15 e 20 não é possível fazer a entrada normalmente, faz-se então o pré-curvamento para que ela entre mais facilmente. Uma vez curvado o instrumento, não retomará a sua forma normal, pois sofreu deformação plástica.
- o emprego de instrumentos novos, sem deformação das lâminas é uma condição essencial para evitar fraturas durante a instrumentação de canal.
- a cinemática vai depender das características das lâminas dos instrumentos e de curvatura do canal. Atualmente o movimento oscilatório é muito utilizado na instrumentação manual (rotação alternada: direita e esquerda, seguido de rotação contínua).
- cateterismo: explorar o canal. Utiliza uma lima fina para ver o número de canais, curvaturas, nódulos, calcificação e amplitude.
- canais atrésicos: confecciona um trajetória ao longo do canal, livre e sem obstáculos, transformando um canal que era atrésico em amplo (15 ou 20) à “GLIDE PATH”, para só depois começar a entrar com as Gates.
- alargamento por rotação alternada:
1- Avanço;
2- Rotação direita;
3- Rotação esquerda;
4- Recuo;
5- Avanço.

- alargamento por rotação contínua:
1- Avanço,
2- Rotação à direita (1/4 a ½ de volta);
3- Tração com pressão lateral.

- alargamento e limagem: pode ser feita com limas tipo K.
1- Avança;
2- Traciona;
3- Recua;
4- Avança;
5- Gira para a direita;
6- Traciona contra as paredes.

TÉCNICAS DE INSTRUMENTAÇÃO

- ápice: instrumentação seriada.
- instrumentação escalonada: tem início do ápice para a coroa.

O escalonamento é um preparo apical; recuo programado / recuo anatômico.
- técnica coroa-ápice: técnica mundialmente aceita. Começa a ampliar o terço cervical, depois vai para a zona apical, onde o instrumento terá neste local menor resistência e menor risco de fratura.
• Promove acesso mais retilíneo à região apical evitando travamento do instrumento;
• Elimina parte do tecido pulpar, minimizando o risco de compactar o terço apical dos restos de tecido, bem como eliminando a possibilidade de extrusão de material;
• Favorece a ação dos instrumentos de menor calibre no terço apical, já que o terço cervical e médio estão já alargados;
• Reduz a probabilidade de alterar o comprimento de trabalho;
• Permite maior penetração da agulha irrigadora e da solução irrigadora.

Fonte: Profissão Dentista. Disponível em: http://profissaodentista.com/2018/05/06/preparo-quimico-e-mecanico-em-endodontia/. Acesso em: 10/07/2018.