Disfagia e Odontologia

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Aproximadamente 20% da população acima de 50 anos apresenta disfagia, alcançando índices de 70% a 90% de distúrbios de deglutição nas populações mais idosas. A entrevista com a ortodontista Dra. Marcia A. P. Maahs apresenta a relação entre disfagia e saúde bucal.

O que o cirurgião-dentista precisa saber sobre essa dificuldade de deglutir apresentada por uma parte considerável dos pacientes?

Marcia A. P. Maahs - A disfagia é qualquer dificuldade de deglutição, decorrente de processo agudo ou crônico, que interfere no transporte do bolo alimentar da boca ao estômago.

Dentre as estruturas anatômicas da cavidade oral responsáveis pela deglutição estão os lábios, dentes, bochechas, palato duro, palato mole, úvula, mandíbula, assoalho da boca, língua e pilares amigdalianos. A mastigação acontece na primeira fase da deglutição, que corresponde à fase preparatória do alimento; e, quando é prejudicada, passa a fazer parte dos fatores odontológicos relacionados à disfagia. A mastigação pode ser inadequada apenas pela falta de um dente ou mais de um, assim como por problemas periodontais, próteses mal-adaptadas e más-oclusões; e, ainda, pela higiene oral precária, que tanto pode levar a ocorrência de alguns dos fatores já mencionados, como também por si só contribuir para a ocorrência de disfagia, em razão do acúmulo de restos alimentares e placa bacteriana na cavidade oral. Também existe a influência dos hábitos alimentares inadequados. Importante salientar que a disfagia não é uma doença, mas sim o sintoma de uma patologia neurológica, mecânica adquirida ou congênita.

Dessa forma, torna-se necessária à investigação interdisciplinar da causa para que sejam determinados o tratamento e a orientação adequados ao paciente. Para tanto, é imprescindível que o paciente seja avaliado pelo cirurgião-dentista, além das outras especialidades envolvidas.

A preocupação do cirurgião-dentista com a disfagia não é recente, principalmente para o estomatologista, em relação aos pacientes em tratamento radioterápico para câncer de cabeça e pescoço, que podem apresentar dificuldade de mastigação e deglutição em razão da xerostomia, bem como da fibrose e atrofia dos músculos da faringe, que dificultam a deglutição. Embora se saiba que a dificuldade de deglutir possa ocorrer em qualquer idade, ela é mais comum nos idosos; e, com o aumento da expectativa de vida, os problemas odontológicos relacionados à disfagia têm aumentado, despertando um maior interesse da classe odontológica. Além disso, no Brasil o incentivo a interdisciplinaridade, que envolve a Odontologia, tomou rumos mais consistentes desde 1993, com a II Conferência Nacional de Saúde Bucal, que enfatizou a indissociabilidade da saúde bucal e da saúde geral a partir de uma visão holística do indivíduo. As alterações bucais têm sido vistas como possíveis causas de comprometimento e funcionamento de outros órgãos do corpo, principalmente por ser a boca a porta de entrada de alimentos e líquidos no organismo. Já existem programas, como o da APAE (Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais), que incluem o cirurgião-dentista na equipe de tratamento da disfagia. Também existe, em tramitação no Congresso Nacional, o Projeto de Lei nº 2.776/2008, ao qual foi apensado o Projeto de Lei 363/2011, os quais visam garantir a obrigatoriedade da presença do cirurgião-dentista para promover assistência odontológica a todos os pacientes internados em hospitais públicos e privados, em Unidades de Tratamento Intensivo - UTIs ou não, bem como aos que recebem tratamento em regime de home care, e, ainda, aos doentes crônicos que necessitam de assistência mesmo que não estejam internados. Desta forma, a alta do paciente poderá ser acelerada e os cuidados odontológicos com a disfagia poderão fazer parte da rotina diária.

Quais são os fatores que podem ocasionar a disfagia? Como a disfagia pode interferir na saúde bucal?

Marcia A. P. Maahs - A disfagia pode ser de origem neurogênica, mecânica, decorrente da idade, psicogênica, e/ou induzida por drogas. A neurogênica é causada por trauma cranioencefálico ou doenças neurológicas, como o acidente vascular cerebral, esclerose lateral amiotrófica, doença de Parkinson e paralisia cerebral. Na mecânica, ocorre perda do controle do bolo alimentar devido a alterações das estruturas anatômicas responsáveis pela deglutição, como na falta de dentes, nas fissuras labiopalatinas e nas ressecções oncológicas de tumores da cabeça e pescoço, dentre outras.

A decorrente da idade ocorre por diminuição do peristaltismo e a psicogênica resulta de alterações emocionais e psíquicas, cuja queixa frequente é de "sensação de bola" na garganta (globus faríngeo). Medicamentos como antidepressivos podem gerar xerostomia, causando disfagia.

A xerostomia também pode ser decorrente de tratamento radioterápico ou ainda inerente ao próprio envelhecimento.

Também existem fatores odontológicos associados à disfagia, como patologias orais, as quais podem gerar dor ao deglutir, dificuldade de vedamento labial, má-higiene oral e fatores que levam a dificuldades mastigatórias, como cáries dentárias, doença periodontal, próteses mal-adaptadas, más-oclusões e falta de dentes. A disfagia pode interferir na saúde bucal dos pacientes que necessitam de sonda para se alimentar, os quais encontram sérias dificuldades de higienização oral, gerando o acúmulo de alimentos e placa bacteriana, que podem ocasionar cáries dentárias, problemas periodontais e halitose.

Quais são os passos que devem ser seguidos pelo profissional de saúde bucal ao perceber os possíveis sintomas de disfagia?

Marcia A. P. Maahs - Assim que perceber os sintomas, o cirurgião-dentista deve avaliar os fatores odontológicos, anteriormente citados, relacionados à disfagia, recomendando aos pacientes os devidos tratamentos, conforme a necessidade. Deve orientar alguns cuidados básicos para que não haja acúmulo de resíduos alimentares e placa bacteriana, como a imprescindível rotina de escovação dentária e/ou das próteses dentárias, sempre após as refeições; bem como a limpeza da gengiva, da língua, do assoalho da boca, do palato e das bochechas com gaze umedecida. Os pacientes idosos que não conseguem expelir a saliva, não devem utilizar pasta de dente. Para os pacientes portadores de xerostomia, o odontólogo deve orientar a ingestão de bastante líquido e/ou a utilização de saliva artificial. Os pacientes devem ser orientandos a seguir todos estes procedimentos durante a rotina diária, feita por eles mesmos ou por seus cuidadores, em caso de idosos ou incapazes.

Além disso, alguns cuidados são necessários durante o atendimento odontológico, pois a disfagia pode dificultá-lo.

Deve-se retirar restos alimentares e outros resíduos, como secreções ou excesso de saliva instalados na cavidade oral, para melhorar a propiocepção bucal, o paladar, a temperatura e o tato, e diminuir o risco de proliferação de bactérias. Devem ser adotadas medidas que minimizem o risco de aspiração, tanto da saliva quanto da água, por meio do posicionamento adequado do paciente na cadeira e, sempre que possível, fazer o uso de sugadores de alta potência e baixa rotação. Nos pacientes traqueostomizados, recomenda-se manter a traqueostomia protegida para evitar a entrada de eventuais partículas ou fragmentos, como poeira, tártaro, medicamentos de uso odontológico e instrumentais de pequeno calibre. Por fim, o cirurgião-dentista deve encaminhar o paciente para o fonoaudiólogo, que irá conduzir para as demais especialidades, conforme a necessidade.

Existe algum tipo de treinamento para o cirurgião-dentista responsável pelo tratamento bucal de pessoas vítimas da disfagia?

Marcia A. P. Maahs - O estudo da disfagia no período de graduação em Odontologia ainda não é uma rotina em todas as Universidades, ficando o seu estudo geralmente reservado aos casos clínicos que possam apresentar sintomas durante o atendimento. Porém, existem escolas de educação continuada que têm em seu programa o que o cirurgião-dentista deve saber sobre disfagia, como por exemplo, o Curso de Aperfeiçoamento Clínico da Uni ABO (Associação Brasileira de Odontologia), chamado Odontologia em Terapia Intensiva.

O conhecimento do diagnóstico e das possibilidades de reabilitação das disfagias pode interferir no tratamento interdisciplinar?

Marcia A. P. Maahs - Sim, pois embora cada especialidade tenha sua função específica na identificação das causas para auxiliar no diagnóstico, e a partir daí planejar o tratamento, os profissionais precisam ter uma noção das demais causas e possibilidades de reabilitação ao encargo das demais especialidades, para que a comunicação seja eficaz e o plano a ser seguido durante o tratamento contemple todos os fatores que estejam ocasionando a disfagia. O sucesso do tratamento está na dependência de que o paciente seja conduzido a realizar todo planejamento proposto pelas diferentes especialidades. Por isso, o ideal é que um dos profissionais monitore todas as ações do paciente, sendo o fonoaudiólogo o mais indicado, por ser o responsável pela reeducação da deglutição.

Como o cirurgião-dentista deve agir para realizar um atendimento de qualidade junto aos outros profissionais de saúde?

Marcia A. P. Maahs - Deve visar um atendimento em conjunto com outros profissionais da saúde, sendo que a disfagia é de etiologia multifatorial, podendo inclusive ser causada por alguma alteração fisiológica. Nenhuma área pode avaliar em detalhes por si só todas as fases da deglutição, e já que o sucesso do tratamento do disfágico depende diretamente do trabalho em conjunto das várias especialidades, estas devem manter um bom relacionamento entre si.

As especialidades envolvidas no atendimento ao paciente disfágico, além da fonoaudiologia que está envolvida tanto no diagnóstico como na reabilitação, podem ser a geriatria, a qual, além de avaliar o paciente, é responsável por solicitar por escrito todos os exames e atendimentos necessários; a radiologia, realizando o exame cintilográfico, radiológico e viodeofluoroscópico, quando necessários; a neurologia, responsável pelo diagnóstico primário diferenciando entre disfagias neurogênica, mecânica ou psicogênica; a gastroenterologia como consultora dos pacientes com suspeita de disfagia relacionada ao esôfago ou trato gastrintestinal; a otorrinolaringologia, responsável pelas alterações mecânicas, avaliando através do exame clínico e nasofibroscópico; a nutrição, que monitora o estado nutricional do paciente, elaborando um programa de nutrição adequado para que o fonoaudiólogo possa reeducar a deglutição; a enfermagem, que é diretamente responsável pela administração e cuidados não orais; a odontologia, responsável pela saúde oral; a terapia ocupacional, que trabalha em relação às atividades diárias do paciente e ajuda na execução da alimentação e a pneumologia, que passa informações sobre as desordens respiratórias.

Existe tratamento odontológico diferenciado aos portadores de disfagia?

Marcia A. P. Maahs - Na realidade, o tratamento odontológico do paciente disfágico é realizado contemplando os diferentes fatores que estejam contribuindo com o problema, sendo assim, mais de uma especialidade odontológica pode estar envolvida.

Porém, existem cirurgiões-dentistas que possuem conhecimento teórico e empírico para atuarem junto ao paciente disfágico, tratando, orientando e conduzindo aos tratamentos odontológicos específicos, conforme a necessidade. O importante é o paciente ou o profissional que estará monitorando o conjunto das ações, informar-se a respeito do odontólogo mais qualificado para atuar na condução odontológica do tratamento do disfágico.

A disfagia pode provocar sérios problemas de origem emocional e até o isolamento social. Como o cirurgião-dentista pode auxiliar nas questões psicológicas apresentadas pelos pacientes disfágicos?

Marcia A. P. Maahs - Como alimentar-se não é só uma necessidade biológica, desde a amamentação, mas também um ato de prazer e de socialização, incluindo, por exemplo, refeições para confraternização de familiares, almoços de negócios, happy hours com amigos, comemorações em datas festivas e até mesmo encontros com fins amorosos, tornam-se necessárias condições fisiológicas adequadas para sua realização. E, sabe-se que alterações na dinâmica da deglutição proporcionam respostas psicossociais, como ansiedade, medo, insegurança e redução da autoestima, em decorrência do aspecto social relacionado com as atividades de comer e beber. O cirurgião-dentista pode auxiliar devolvendo as condições anátomo-funcionais da cavidade oral para que o paciente realize uma boa mastigação e deglutição, além de orientar alguns aspectos a serem seguidos durante a alimentação, como manter a postura reta e confortável, nunca comer quando estiver deitado, salvo em caso de orientações específicas, comer devagar, manter a prótese dentár
ia bem adaptada, caso necessário, comer alimentos mais pastosos e tomar líquidos mais grossos, pois o engasgo com alimento líquido é mais frequente, comer as consistências diferentes separadamente, somente levar mais alimento à boca após ter engolido a porção anterior.

Também é importante que o paciente saiba que, em caso de acúmulo de resíduo na garganta, praticar a ação de engolir sem nenhuma porção de alimento nem líquido, o que é chamado de "colherada vazia", estimulará e ajudará na deglutição do alimento acumulado.

Com esses conhecimentos, o paciente se sentirá mais seguro em seus compromissos sociais e momentos de lazer na companhia de outras pessoas, pois saberá que, em situações em que a disfagia poderá se manifestar, estará apto para exercer as ações que tornarão os sintomas mais discretos e até imperceptíveis.

Como a má-higiene oral pode ser considerada uma das causas da disfagia em fase oral da deglutição?

Marcia A. P. Maahs - Quando a disfagia ocorre na fase oral provoca engasgos e tosse no paciente, que pode, em decorrência, broncoaspirar antes da deglutição. Isto ocorre devido a alterações na motricidade oral e/ou atraso ou ausência do reflexo da deglutição. Como as alterações mais encontradas na fase oral da deglutição são a falta de vedamento labial, mobilidade de língua não funcional, incompetência velo-faríngea, interferência dos reflexos orais exacerbados e alteração da sensibilidade oral, a má-higiene oral pode ser uma das causas de disfagia nesta fase, pois restos alimentares e outros resíduos instalados na cavidade oral podem interferir na propiocepção bucal, no paladar, na temperatura e no tato.

Existem estudos científicos que comprovem a relação da disfagia com a Odontologia?

Marcia A. P. Maahs - Existe um aumento gradual de estudos científicos que prescrevem a intervenção da Odontologia no tratamento interdisciplinar do paciente disfágico, em especial no idoso; bem como a atuação do cirurgião-dentista em equipes multidisciplinares nos hospitais, inclusive nas Unidades de Terapia Intensiva, contemplando, desta forma, o estudo e o tratamento adequados da disfagia.

A maioria dos relatos oriundos desses estudos científicos que relacionam a disfagia com a Odontologia provém de estudos empíricos sob a forma de análise e acompanhamento de casos clínicos.

Os resultados até então obtidos nos estudo científicos, apesar de escassos, são positivos no sentido de comprovarem esta relação direta entre a disfagia e a Odontologia, ressaltando a imprescindibilidade de que novos estudos sejam realizados em prol da melhor recuperação dos pacientes disfágicos.

Fonte: Odonto Magazine. Disponível em: http://www.odontomagazine.com.br/2013-05-disfagia-e-odontologia-11894. Acesso em: 30/09/2016.